Köpet av ett stetoskop är för medicinaren ett stort steg som kulminerar i ett slutgiltigt val byggt på gedigna undersökningar, intervjuer och artikelsökningar på PubMed (eller?). För att kunna göra ett någorlunda bra val krävs förkunskaper om vad som utgör ett stetoskop, därför inleder vi naturligtvis med en introduktion till dess delar.
Vad består ett stetoskop av?
Rent generaliserat består ett stetoskop av: bröststycke, slang och öronstycke.
Bröststycket
Som namnet antyder är bröststycket den del av stetoskopet som sätts mot patienten. Bröststycket består oftast av ett membran och en klocka. Ibland kan det dock bestå av två membran på vissa modeller. Membranet filtrerar bort lågfrekventa ljud och därmed till för att höra högfrekventa ljud och är det som vanligast utnyttjas. Klockan är till för att höra lågfrekventa ljud.
Slangen
Fortleder ljudet till till öronstycket. I allmänhet kan man säga att ju längre slangen är desto bättre: du kan böja dig mindre och så kan du hålla ett längre avstånd ev. infektiösa patienter.
Öronstycket
Detta är den del som går in i öronen och dess betydelse är ofta väldigt underskattad. En snabb empirisk undersökning kan göras om man sätter på sig stetoskopet omvänt, då hörs ingenting, trots är hörlurarna är inne i örat. Hörlurarna ska alltid vara vinklade snett framåt eftersom det är så våra öron uppfattar ljud bäst. Därför är det värt att fundera på om man inte borde premiera stetoskop med s.k. ”adjustable binaurals” d.v.s. justerbara öronbyglar. Detta skulle dock exkludera alla Littmann stetoskop som finns i marknaden. Vidare är själva typen av hörlurarna också högst individuell: det finns s.k. ”soft-sealing” som är mjuka hörlurar och ”firm” som är hårdare.
Vilka tillverkar stetoskop?
Den mest kända tillverkaren är onekligen Littmann (efter Dr. David Littmann ) som ägs av 3M. Det går att hitta ett Littmann stetoskop praktiskt taget på alla sjukhus. En annan kvalitetstillverkare som skall diskuteras i artikeln är Welch-Avery och deras stetoskoplinje Harvey (efter Dr. Proctor Harvey).
Välkända modeller ifrån dessa två företag är bl.a:
3M Littmann
Classic II S.E
Cardiology III
Master Cardiology
Welch-Allyn
Harvey Elite
Harvey DLX
Vidare vill nämnas två hyllade modeller som dock inte längre tillverkas men som då det då går att hitta på auktionssidor som t.ex. eBay:
Littmann Cardiology II
HP Sprague Rappaport (kan även heta Philips Sprague Rappaport beroende på när den tillverkades).
Dessa lovordas i studier som ”de bästa stetoskopen som någonsin tillverkats”, men för denna artikel vill vi hålla oss inom rimliga ramar både när det gäller tillgång och pris. Dessa nämns t.ex. för de som kanske ärvt ett äldre stetoskop och undrar hur väl den står sig gentemot andra.
Vad avgör valet?
Det stetoskop som med största sannolikhet är populärast är Classic II S.E av Littmann . Detta då den är billigast av samtliga stetoskop och erbjuder ett membran (av typen ’tunable’ membran, se nedan) och en klassisk klocka, desvärre ej justerbara öronbyglar. Såväl praktiserande läkare samt studenter klarar sig igenom sin utbildning och vardagligt arbete med ett sådant stetoskop.
Nästa steg upp i Littmann hierarkin är Cardiology III som många uppfattar som en tydlig uppgradering ifrån Classic II S.E när de jämförs sida vid sida. Detta stetoskop har ett kraftigare bröststycke än Classic II S.E. och kommer med en klocka som har ett membran över sig som är trevligt när man praktiserar inom pediatriken. Membranet kan naturligtvis dras av för att göra om det till en klassisk klocka. Detta stetoskop omtalas om som bekvämt och högljutt (vilket i vårt fall ter sig vara bra!), har ett variabelt membran men ej justeringsbara öronbyglar.
Högst upp i Emporium Littmann sitter Master Cardiology. Detta är Littmanns dyraste icke-elektroniska stetoskop och den utnyttjar ett variabelt membran (se nedan) till fullo och nog ett av få stetoskop där det faktiskt fungerar. Stetoskopet levereras också med en pediatrikadaptor. På grund av att det är ett ensidigt stetoskop så tåls det att fundera på om ett klassiskt stetoskop inte är bättre för den ovane studenten som ännu inte kan skilja högfrekventa ljud ifrån lågfrekventa.
Welch-Allyns motsvarigheter till Littmann börjar i nivå med Cardiology III-serien. Det stetoskop som står jämlik med Cardiology III är Harvey Elite. Harvey-serien utvecklades under tillsyn av Dr. Proctor Harvey och Elite stetoskopet levereras med två membran: ett korrugerat och ett svävande. Det korrugerade membranet utvecklades enligt tillverkaren specifikt för de inom kardiologi då den förstärker hjärtljudens mellantoner mer än de högfrekventa eller lågfrekventa ljuden. För närvarande: I praktik rekommenderas det att man byter ut det till det klassiska svävande membranet (som inkluderas), vilket ger ett klassiskt stetoskop med ett riktigt bra membran och en riktig klocka av högklassig kaliber. Vidare så har Harvey stetoskopen justerbara öronbyglar och för studenter tillkommer också ett kit med ett mindre membran (för pediatrik) och flera olika typer av hörlurar (både soft-shell och firm), vilket tillåter en högst individuell anpassning av stetoskopet.
Harvey DLX är ett monster när det gäller stetoskop. Den finns i två varianter, två-hövdad och tre-hövdad (a.k.a Cerberus, där den tredje sidan är för det korrugerade membranet). Bröststycket är också förhållandevis tungt jämfört med de andra stetoskopen och kan användas som reflexhammare/vapen vid behov. Vidare så har den inte heller en plastring runt membranet och klockan som de flesta andra stetoskop har (vilket är för patientens skull). Alla dessa skillnader gentemot de andra stetoskopen endast för att maximera den akustiska kvaliteten, vilket dominerar hos detta stetoskop. Även denna kommer med reglerbara öronbyglar, dock finns inget studenterbjudande, ett membran för pediatrik behövs således köpas separat vilket gör att totalsumman blir högre.
Tunable vs Floating-membran
Efter ca 1994 (ja.) började Littmann att ersätta alla sina stetoskop med de s.k. ’floating'(svävande)-membranen med deras patenterade ’tunable'(variabelt)-membran. Målet med ett variabelt membran är att kombinera stetoskopets ’framsida’ och ’baksida’ d.v.s. membran och klocka i ett. I teori skulle det innebära att om man lägger ett relativt bestämt tryck på bröststycket mot patienten, så ska de högfrekventa ljuden höras och om man istället lägger ett lättare tryck så ska de lågfrekventa ljuden (klockljuden) höras. På detta sätt har Littmann på flertalet modeller (t.ex. Master Cardiology) valt att helt avstå ifrån att inkludera en klassisk klocka.
Detta är inte helt okontroversiellt. Söker man efter ’floating vs tunable stethoscope’ så kan man finna flera klagomål på att det variabla membranet inte håller samma klass som ett stetoskop vars sidor är specialiserade för antingen det ena eller det andra.
The Tunable Diaphragm Effect in vivo:
3M advertises its Littmann stethoscopes as having a tunable diaphragm. Light pressure on the diaphragm creates a Bell effect with better low frequency transmission, and firm pressure favors higher frequency sounds. We tested this effect on 2 volunteers, one male, one female. The volunteers held the stethoscope to their chest wall at the lower left sternal border with light pressure for 10 seconds, then firm pressure for the next ten seconds. We found no tunable diaphragm effect with our male volunteer, probably because the light pressure was still too firm. We did see a tunable diaphragm effect with all of the Littmann scopes in our female volunteer. But we only saw this at a pressure so light as to impair acoustic coupling (…) – Eli Finkelstein MD
Vidare så är det inte osannolikt att ett sådant stetoskop kan innebära extra svårigheter att lära sig tyda de högfrekventa och lågfrekventa ljuden. Saknar man kännedom om hur de olika ljuden skiljer sig åt kan det bli tämligen svårt att avgöra om man har applicerat ”rätt tryck”.
Värt att nämna är att i samma studie så hamnar Cardiology III på första plats. Dessvärre testades Harvey Elite stetoskopet med det korrugerade membranet (vilket förstärker medelfrekventa ljud) , vilket tyvärr gör det svårt att jämföra de båda stetoskopen i relation till varandra. Kommentarsidan på den studien rekommenderas för en livlig diskussion om just detta.
Varifrån beställer man ett stetoskop?
Söker man att inhandla ett inom landsgränserna blir man som student snabbt nedstämd. Priserna i svenska butiker ligger i vissa fall på dubbelt så mycket som om man beställer ifrån utlandet.
Följande nätbutiker är populära bland studenter för att köpa stetoskop
Amazon.co.uk eller .com eller .de är ett bra lättåtkomligt alternativ.
Steeles.com, amerikansk webbutik, säljer både Littmann och Welch-Avery (särskild sida för Harvey Elite-studenterbjudandet)
Medisave.co.uk, brittisk webbutik, säljer både Littmann och Welch-Avery (dock mycket dyrare än Steeles för Harvey-serien).
Ebay.com ska heller inte underskattas när det gäller att göra snabba kap på stetoskop!
Slutord
Jag hoppas denna guide åtminstone upplyst vilka alternativ som finns tillgängliga. Jag har inte nämnt särskilt mycket om elektroniska stetoskop, främst på grund av avsaknad av erfarenhet och studier om dessa, något som förhoppningsvis ändras i framtiden. Det viktigaste är att pröva olika stetoskop och finna något som du känner passar just dig. I slutändan är det ändå vad som är mellan hörlurarna som avgör hur bra en auskultation blir!